Hypercalcemia in children: three cases report with unusual clinical presentations / Hipercalcemia em crianças: relato de três casos com apresentações clínicas incomuns

Abstract Hypercalcemia is a rare condition in childhood; the most common causes are primary hyperparathyroidism, malignancy, prolonged immobilisation, thyrotoxicosis, thiazide diuretic, supplements containing calcium, milk-alkali syndrome, vitamin D intoxication, infections and idiopathic. We present three cases of severe hypercalcemia of unusual causes in children. The first patient had high fever, poor general condition, weight loss and myalgia. Extensive preliminary investigation did not define the etiology, but a review of medical history revealed prolonged contact with pet bird and a positive serology for Chlamydia confirmed the diagnosis of psittacosis. The second patient had generalized lymphadenopathy and hepatosplenomegaly with fever a month ago. Paracoccidioides brasiliensis was identified in myelogram; the patient showed partial improvement with the use of co-trimoxazole, with subsequent emergence of multiple osteolytic lesions. A smear of gastric lavage was positive for Mycobacterium tuberculosis and the patient was treated with rifampicin, isoniazid, ethambutol and pyrazinamide, with improvement of clinical condition. The third patient was treated by hypercalciuria and idiopathic hypomagnesiuria with daily use of cholecalciferol; the patient had a two quilograms of weight loss in the past two months. No cause of hypercalcemia could be detected in laboratory workout. The capsules of cholecalciferol were analyzed and presented an amount of 832,000 IU of vitamin D per capsule. Acute hypercalcemia in childhood may be due to exogenous vitamin D intoxication, as well as infectious causes. The possible causal relationship between psittacosis and occurrence of hypercalcemia alert to the need for detailed investigation of the epidemiological antecedents.

Resumo A hipercalcemia é uma condição pouco comum na infância; dentre as causas mais comuns destacam-se hiperparatireoidismo primário, neoplasia, imobilização prolongada, tireotoxicose, diurético tiazídico, suplementos contendo cálcio, síndrome leite-álcali, intoxicação por vitamina D, infecções e causa idiopática. Apresentamos três casos de hipercalcemia grave por causas incomuns em crianças. O primeiro paciente tinha história de febre alta acompanhada de queda do estado geral, emagrecimento e mialgia. Extensa investigação preliminar não definiu a etiologia, porém uma revisão da história clínica revelou contato prolongado com ave de estimação e uma sorologia positiva para clamídia confirmou o diagnóstico de psitacose. O segundo paciente apresentava adenomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia acompanhadas de febre por um mês, tendo sido identificado Paracoccidioides brasiliensis no mielograma; o paciente apresentou melhora parcial com uso de sulfametoxazol+trimetoprima, com posterior surgimento de múltiplas lesões osteolíticas. Uma baciloscopia do lavado gástrico foi positiva para Mycobacterium tuberculosis, tratado com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, com boa evolução. O terceiro paciente já era acompanhado por hipercalciúria e hipomagnesiúria idiopáticas e fazia uso diário de colecalciferol; perdeu dois quilogramas nos últimos dois meses. Nenhuma causa de hipercalcemia pôde ser detectada nos exames laboratoriais. As cápsulas de colecalciferol foram analisadas e encontrou-se uma quantidade de 832.000 UI de vitamina D. A hipercalcemia aguda na infância pode ser decorrente de intoxicação exógena por vitamina D, bem como de causas infecciosas. A possível relação causal entre psitacose e ocorrência da hipercalcemia alerta para a necessidade de investigação detalhada dos antecedentes epidemiológicos.

Detecção e classificação molecular de Chlamydophila psittaci em amostras fecais de aves assintomáticas / Detection and molecular characterization of Chlamydophila psittaci in asymptomatic birds

Chlamydophila psittaci é uma bactéria que causa doença respiratória ou sistêmica em aves e em seres humanos. Em vista do risco de transmissão para humanos, o objetivo deste estudo foi detectar a presença de Chlamydophila spp. em amostras de fezes ou suabes cloacais de aves assintomáticas. Foram colhidas 403 amostras fecais ou suabes cloacais, provenientes de aves domésticas, selvagens ou exóticas. As amostras foram submetidas à PCR em tempo real para C. psittaci, para amplificação de fragmento parcial do gene da subunidade 16S do rRNA, utilizando o SsoFastTM EvaGreen® Supermix (Bio-Rad) e análise da curva de dissociação. Para determinação do genótipo de C. psittaci, foi usada a hemi-nested PCR visando à amplificação de fragmento parcial do gene OMP-A, realizada nas amostras positivas pela PCR em tempo real, seguida de sequenciamento dos fragmentos amplificados. A PCR em tempo real revelou positividade em 17 (4,21%) amostras. A hemi-nested foi positiva em 2 amostras positivas pela PCR em tempo real. O genótipo A de C. psittaci foi identificado pelo sequenciamento de uma amostra amplificada pela hemi-nested PCR. Os resultados deste experimento demonstram que a PCR em tempo real, visando à amplificação de fragmento parcial da subunidade 16S do rRNA, seguida da análise da curva de dissociação, pode ser utilizada para detecção de DNA de Chlamydophila sp. em amostras fecais de aves assintomáticas. A classificação da espécie de Chlamydophila e do genótipo de C. psittaci deve ser realizada por meio de PCR tendo como alvo o gene ompA e sequenciamento dos fragmentos amplificados.

Chlamydophila psittaci is a bacterium that causes respiratory or systemic disease in birds and humans. Owing to the risk of transmission from asymptomatic birds to humans, the objective of this study was to detect the presence of Chlamydophila spp. in asymptomatic birds. Four hundred and three fecal samples or cloacal swabs were collected from domestic, wild or exotic birds. The 403 samples were examined by real time PCR specific for the 16S subunit of rRNA gene using SsoFastEvaGreen®SupermixTM (Bio-Rad) and melting curve analysis. Hemi-nested PCR specific for the OMP-A gene, accomplished in real-time PCR positive samples, was followed by sequencing of the amplified fragments to determine the genotype of C. psittaci. Real-time PCR was positive in 17 (4.21%) samples. Hemi-nested PCR revealed positivity in two samples previously positive by real-time PCR. Sequencing of the fragment amplified by hemi-nested PCR allowed for the identification of genotype A of C. psittaci in one sample. The results of this experiment show that the real-time PCR targeting the 16S rRNA gene followed by melting curve analysis can be used for diagnosis of Chlamydophila sp. in fecal samples of asymptomatic birds. The classification of the Chlamydophila species and the genotype of C. psittaci must be accomplished by PCR targeting the ompA gene and sequencing of the amplified fragments.

Infecção por C. psittaci: uma revisão com ênfase em psitacídeos / C. psittaci infection: a review with emphasis in psittacines

A clamidiose ou ornitose é uma doença infecciosa, causada pela bactéria Chlamydophila psittaci, que acomete aves e mamíferos. Trata-se de uma das principais zoonoses de origem aviária. A transmissão ocorre principalmente por inalação de secreções contaminadas. Os sinais clínicos mais comuns incluem alterações no sistema gastrointestinal, respiratório e ocular, porém é possível encontrar aves infectadas sem sinais aparentes, dificultando a identificação da doença. O diagnóstico definitivo em aves vivas pode ser difícil, devido às características da infecção pela bactéria. Há duas principais abordagens para o diagnóstico, a primeira envolve a detecção direta da bactéria e a segunda implica a detecção de anticorpos anti-Chlamydophila sp. O tratamento é longo e envolve o uso de tetraciclinas, quinolonas ou macrolídeos, durante 21-45 dias, dependendo da espécie e do fármaco de escolha. Atualmente, o Brasil não dispõe de medidas padronizadas que visam a guiar o clínico na identificação, manejo e tratamento para a doença. Tais medidas tornam-se necessárias, bem como a pesquisa de novos métodos diagnósticos e auxiliares para a doença.

Chlamydiosis or ornitosis is an infectious disease which affects birds and mammals caused by the bacteria Chlamydophila psittaci. It is one of the most important avian zoonosis. The transmission occurs through inhalation of infected secretions. The most common clinical signs include problems in the gastrointestinal, respiratory and ocular tracts. However, it is possible to find infected birds with no clinical signs, which hinders the diagnosis. Definitive diagnosis in live birds can be difficult, because of the bacteria's infection characteristic. There are two main approaches to the diagnosis, the first one involves the direct detection of the bacteria, the second one involves the detection of antibodies anti-Chlamydophila sp. The treatment is long and includes the use of tetraciclines, quinolones and macrolides, during 21-45 days, depending of the specie or drug of choice. Currently, Brazil has no standardized procedures to guide clinicians in the identification, management, and treatment of the disease. Such measures become necessary, as well as research on new diagnostic methods.